Optimalisasi Penanganan Lansia dengan Inkontinensia Urin

“Evidence Based Practice In Geriatric Medicine”,

Inkontinensia urin merupakan suatu sindrom klasik yang terjadi pada lingkup geriatri. Mitos yang sampai saat ini masih beredar adalah inkontinensia urin terjadi secara wajar akibat bertambahnya usia. Nyatanya, proses penuaan terbukti memiliki faktor predisposisi terjadinya inkontinensia urin, antara lain terjadi penurunan kapasitas kandung kemih atau vesika urinaria (VU), peningkatan residu urin serta adanya peningkatan kontraksi VU yang terjadi secara involunter. Inkontinensia urin merupakan salah satu faktor yang dapat menurunkan kualitas hidup seseorang, terutama lansia.
Berdasarkan International Continence Society 1997, dikatakan sebagai inkontinensia urin apabila terjadi pengeluaran urin secara involunter atau tidak dapat dikendalikan dalam jumlah dan frekuensi yang cukup dan menjadi suatu masalah kesehatan dan sosial bagi penderita. Nygaard dkk. dalam publikasi JAMA 2008 menyebutkan, prevalensi inkontinensia urin meningkat dengan adanya pertambahan usia. Sebanyak 23% terjadi inkontinensia urin pada rentan usia 60 hingga 79 tahun dan 32% terjadi pada usia 80 tahun.
Dalam salah satu sesi simposium “Evidence Based Practice In Geriatric Medicine” yang diselenggarakan Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia Cabang Jakarta (PERGEMI JAYA), 2-3 Juni 2012 di Jakarta, DR. dr. Siti Setiati Sp. PD-Kger., M. Epid., FINASIM., berbicara mengenai “Optimal Management of Urinary Incontinence in Elderly”. Menurut Siti, terdapat 3 tipe dari inkontinensia urin, yakni overflow, stress dan urge. Tipe overflow terjadi ketika adanya blokade pada ostium uretra interneum sehingga pengosongan VU tidak dapat terjadi dengan baik. Diklasifikasikan pada tipe stress ketika terdapat peningkatan tekanan intra abdomen akibat adanya relaksasi otot dasar panggul. Tipe urge terjadi ketika adanya hipersensitivitas pada VU akibat infeksi. Selain itu, adanya kelainan persyarafan juga menjadi penyebab inkontinensia urin tipe urge. Pada banyak kasus, tipe inkontinensia urin dapat ditentukan dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara cermat.
Dikutip dari studi Frank C, Szlanta pada CFP 2010, terdapat sistem klasifikasi dan kondisi yang mempengaruhi jalur pengendalian kontinensia. Klasifikasi disesuaikan dengan jenis inkontinensia dengan penambahan tipe mixed atau campuran yakni disertai adanya kelainan fungsional. Mekanisme yang terjadi pada tipe stress adalah terjadinya defisiensi sfingter intrinsik dan kelemahan otot dasar panggul. Hal ini biasa terjadi pada kasus pasca operasi. Inkontinensia urin terjadi dalam jumlah kecil yakni 5-10 mL akibat adanya batuk, bersin atau tertawa.
Mekanisme pada tipe urge terjadi akibat hiperefleksia detrusor (pada kasus stroke, NPH) dan instabilitas detrusor (pada kasus vaginitis atrofi, kanker kandung kemih). Hal ini akan menyebabkan terjadinya inkontinensia urin pada jumlah yang besar dan dalam periode waktu yang sempit sejak ada keinginan untuk buang air kecil yang kemudian menjadi suatu inkontinensia urin. Pada tipe overflow, terjadi inadekuat detrusor akibat neuropati diabetes serta terjadinya obstruksi outflow pada keadaan impaksi fekal dan BPH. Pada tipe ini, dapat atau tanpa disertai adanya rasa penuh pada VU yang dipengaruhi faktor frekwensi serta urgensi pada lansia. Tipe terakhir yakni campuran yang terkait dengan aspek fungsional; mobilitas, lingkungan serta kognitif.
Penyebab sementara pada inkontinensia urin diakibatkan oleh beberapa hal berikut ini; delirium, infeksi traktus urinarius, vaginitis atrofi, intervensi obat-obatan, aspek psikologi terutama pada depresi berat, pengeluaran urin berlebihan pada kondisi DM dan CHF, adanya keterbatasan mobilitas dan impaksi fekal.
Penting untuk melakukan evaluasi secara klinis terhadap pasien lansia dengan inkontinensia urin. Anamnesis cermat mengenai riwayat keluhan dapat menentukan tipe inkontinensia urin. Adanya faktor presipitasi seperti aktivitas dan suhu, asupan cairan, intervensi obat-obatan, keluhan obstetri pada wanita atau prostat pada pria, riwayat operasi atau terapi radiasi serta kondisi urologi lainnya seperti infeksi atau adanya obstruksi.
Dengan mengetahui riwayat pasien, dapat dilakukan systematic review dengan menghubungkan keadaan urologi, kaitannya dengan kondisi sistemik seperti DM, kelainan neurologi serta keterbatasan mobilitas.
Pemeriksaan fisik secara menyeluruh dan lokal dilakukan untuk menyempurnakan hipotesis pada anamnesis. Jika diperlukan, melakukan pemeriksaan laboratorium seperti urinalisis untuk melihat apakah terdapat hematuria atau proteinuria serta kultur urin jika dicurigai adanya infeksi traktus urinarius. Pemeriksaan uroflow dan basic urodynamics dapat dilakukan pada indikasi kemungkinan terjadinya obstruksi atau lemahnya kontraktilitas VU. Hal ini dilakukan untuk mengukur volume yang dapat ditampung oleh VU dan cystometrogram guna mengukur tekanan VU yang terisi. Post void residual (PVR) dilakukan untuk mengosongan VU tanpa adanya urin residu.
Evaluasi klinis dapat ditunjang dengan memberikan "buku harian berkemih" atau voiding diaries pada pasien guna memantau kondisi serta membantu mengklasifikasi tipe dan derajat dari gangguan berkemih tersebut. Voiding diaries juga bermanfaat untuk menetapkan diagnosis yang menyertai inkontinensia urin seperti diabetes insipidus, sleep apnea serta poliuria. Data minimal yang harus dicantumkan adalah waktu berkemih dan ada tidaknya inkontinensia urin seberapapun jumlahnya. Jika memungkinkan, melakukan pengukuran dari setiap volume urin dan asupan cairan yang diminum dapat menjadi sangat bermanfaat.
Bentuk penanganan yang dapat dilakukan pada lansia dengan inkontinensia urin adalah pendekatan secara simpatik tetapi proaktif. Hal ini akan menempatkan pasien pada perasaan yang nyaman dan mencegah morbiditas lebih lanjut yang dapat terjadi.
Tujuan utama dari penatalaksanaan pasien dengan inkontinensia urin adalah mengembalikan pada keadaan normal dari penyebab sementara inkontinensia urin serta meningkatkan kualitas hidup pasien dari aspek medis, ekonomi, psikologi serta sosial. Melakukan behavioral therapy seperti pada void diaries untuk melakukan monitoring, bladder training, serta pelatihan otot dasar panggul. Diet juga dilakukan untuk mengatur volume asupan dan tipe cairan apa yang seharusnya dikonsumsi. Obat-obatan golongan antimuskarinik serta terapi operatif juga menjadi opsi pada penatalaksanaan inkontinensia urin.
Bagaimana melakukan penanganan secara tepat pada lansia dengan inkontinensia urin? Staff pengajar Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam - FKUI ini menjelaskan, dengan melakukan evidence-based approach yakni dengan terapi edukasi, melakukan pengaturan volume dan waktu asupan cairan, menghindari terjadinya iritasi serta menghindari terjadinya konstipasi. Namun, pada pembatasan asupan cairan masih belum bisa dibuktikan efektivitasnya pada lansia. Adanya pembatasan tersebut, tidak jarang menyebabkan terjadinya dehidrasi.
Berdasarkan Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, bladder training merupakan suatu teknik yang dilakukan untuk menunda berkemih dengan melakukan aktivasi penghambatan kortikal melalui pusat refleks berkemih pada sakrum. Selain itu, Cochrane 2011 juga membuktikan efektivitas pelvic floor muscle training (PFMT) untuk menguatkan otot dasar panggul dengan melakukan stimulasi functional electrical stimulation (FES). Melakukan behavioral treatment dengan tujuan untuk mengontrol waktu berkemih pasien, setiap kurun waktu 3 jam misalnya. Terapi lain seperti toksin botulinum juga memiliki manfaat pada overactive bladder (OAB), namun belum ada bukti yang cukup kuat untuk menentukan dosis optimal serta penggunaannya dalam jangka waktu yang lama.
Pemberian obat antikolinergik atau antimuskarinik terbukti efektif pada penanganan OAB, berdasarkan studi Chapple et al. Neuro-Urology 2008, dengan fesoterodine 4 dan 8 mg satu kali sehari. Fesoterodine tidak memiliki efek terhadap makanan, waktu paruh 7-8 jam dan tidak terjadi akumulasi pada penggunaannya. Fesoterodine bekerja dengan menyeimbangkan aktivitas reseptor muskarinik M2 dan M3.
Siti menjelaskan konsep pendekatan klinis yang efektif dengan menggunakan agen farmakologi sebagai lini terapi, yaitu memiliki kemampuan atau efektivitas untuk meredakan gejala, tolerabilitas yang direfleksikan dengan efek samping yang minimal serta pemenuhan dalam durasi maksimal terapi. Berdasarkan pemaparan yang telah disampaikan, dapat disimpulkan bahwa inkontinensia urin merupakan faktor predisposisi timbulnya masalah kesehatan dan berperan besar dalam menurunkan kualitas hidup seseorang. Tujuan utama memberikan terapi pada lansia dengan inkontinensia urin adalah meredakan gejala serta meningkatkan kualitas hidup pasien dengan mengatasi masalah yang menjadi penyebab sementara. Setelah itu, penatalaksanaan dapat dilakukan dengan mempertimbangkan efektivitas serta tolerabilitas yang terdapat dalam agen serta modalitas farmakologi. Bladder training, PFMT serta farmakologi antikolinergik/ antimuskarinik telah terbukti secara klinis efektif pada inkontinensia urin. F nis

Seperti tercetak di Majalah Farmacia Edisi Juli 2012 , Halaman: 40 (31 hits)

Terapi Infeksi Jamur Sistemik

Current Infectious and Tropical Disease Management (CTM) 2011


Infeksi jamur (mikosis) bisa menimpa orang sehat maupun orang dengan imunokompetensi atau gangguan sistem kekebalan. Infeksi jamur biasanya ringan dan bisa diobati dengan baik. Beberapa jenis jamur seperti  Candida spp, biasa ditemui di tubuh orang sehat dan tidak merugikan. Tetapi saat sistem imun melemah akibat kondisi tertentu seperti pada pasien HIV/AIDS dan kanker, jamur ini bisa menyebar secara sistematis ke berbagai organ, menyebabkan mikosis sistemik atau invasive fungal infection (IFI). IFI bisa berakibat fatal dan menyebabkan kematian. Dr. Anna Rozaliyani SpP, M.Biomed yang juga spesialis parasitologi, menjelaskan berbagai hal tentang infeksi jamur sistemik dan terapinya dalam acara Current Infectious and Tropical Disease Management (CTM) 2011 di Aula FKUI, 25 September 2011 lalu. Menurut Anna, dalam dua dekade terakhir, insiden mikosis sistemik meningkat tajam. Beberapa faktor yang ikut berkontribusi pada ledakan IFI adalah pandemik HIV/AIDS, meluasnya kemoterapi, transplantasi organ,  penggunaan piranti pendukung yang agresif pada pasien ICU, dan infeksi pada neonatal.
IFI sulit didiagnosis apalagi diterapi, sehingga menyebabkan kematian yang cukup tinggi. Jenis jamur yang paling sering dijumpai pada IFI adalah Candida spp., Aspergillus spp., dan Cryptococcus spp. Diagnosis mikosis sistemik masih menjadi tantangan bagi klinisi, karena gejala klinik dan fisik tidak tipikal. “Begitu juga dengan pemeriksaan laboratorium dan investigasi rutin yang seringkali tidak menemukan gejala spesifik,” jelas Anna.
Diagnosis pasti bisa dilakukan tergantung pada pemahaman terhadap faktor-faktor risiko  dan angka kejadian infeksi, presentasi klinis, atau dengan pemeriksaan radiologi. Beberapa kriteria diagnosis untuk infeksi jamur adalah proven, probable, dan possible.

Beberapa Pilihan Antifungal

Dijelaskan Anna, ada tiga kelas obat yang secara tipikal digunakan untuk infeksi jamur yaitu  polien, azol, dan ekinokandin. Berikut adalah beberapa antifungal yang ada:
Golongan Polien bekerja dengan mengikat ergosterol di sel membran jamur yang akan menyebabkan kerusakan permeabilitas sel dan pada akhirnya jamur akan mati. Dulu, ampoterisin-B menjadi terapi standar untuk infeksi jamur dengan mengabaikan risiko toksisitasnya, sebelum dikembangkan golongan azol dan ekinokandin. Ampoterisin-B memiliki spektrum sangat luas untuk berbagai infeksi jamur mulai dari Aspergillus, Cryptococcus, Blastomyces, Candida, Histoplasma, dan Zygomyces tertentu. Namun untuk Candida lusitaniae, Scedosporium prolificans, dan Aspergillus terreus sudah resisten dengan ampoterisin-B.
Toksisitas terkait pemberian ampotericin-B di antaranya toksik pada ginjal, hati, dan reaksi terkait infus. Nistatin yang memiliki struktur mirip dengan ampoterisin-B, juga memiliki toksisitas yang hampir sama dengan ampoterisin-B sehingga tidak diberikan lagi secara parental. Nistatin hanya tersedia dalam bentuk oral dan krim.

Azol

Golongan azol saat ini digunakan dalam praktik klinis untuk berbagai infeksi jamur. Mekanisme azol secara langsung menghambat enzim lanosterol 14-α-demethylase, yang bertanggungjawab mengonversi lanosterol menjadi ergosterol. Hilangnya ergosterol yang merupakan komponen penting pada permeabilitas membran sel akan menyebabkan lisis dan kematian jamur.
Karena semua azol dimetabolisme di hati dengen berbagai derajatnya melalui sistem enzim sitokrom P450 maka  agen ini juga poten menghambat sitokrom P450 dan menyebabkan interaksi dengan berbagai macam obat. Efek samping yang umum terkait penggunaan azol adalah gangguan gastrointestinal, hepatotoksik, dan rash.
Ketokonazol adalah antifungal pertama dari golongan azol yang digunakan untuk IFI dengan aktivitas cukup baik untuk Candida spp. Obat ini harus diberikan hati-hati terkait hepatotoksisitas dan memiliki interaksi obat yang signifikan sehingga penggunaannya mulai dibatasi.
Dari generasi azol berikutnya yaitu triazol, generasi pertamanya adalah flukonazol. Flukonazol memiliki beberapa keuntungan dibandingkan azol lainnya. “Flukonazol memiliki spektrum paling luas dengan bioavailabilitas hampir 100% karena dia bisa melewati metabolisme pertama di lambung. Dosis berapapun tidak terpengaruh ada tidaknya asam lambung,” jelas Anna.
Flukonazol mudah diserap  dan dengan bioavailabilitas tinggi bisa didistribusikan ke seluruh tubuh termasuk cairan serebrospinal dengan kadar 60-80% di serum. Indikasi utama flukonazol adalah kandidiasis oral dan esofageal, kandidemia, dan meningitis kriptokokus. Flukonazol juga bisa diberikan sebagai profilaksis pada pasien transplantasi organ solid (hati, pankreas, atau usus kecil), pasien risiko tinggi di ICU, pasien neutropenia akibat kemoterapi, dan penerima stem sel yang mengalami neutropenia (dosis 400 mg/hari).
Jika flukonazol efektif melawan infeksi kandida, maka vorikonazol lebih direkomendasikan untuk infeksi jamur aspergillus invasif, termasuk Aspergillus terreus yang sudah resisten dengan ampoterisin-B.  Jangkauan vorikonazol juga mencakup jamur yang sudah resisten dengan antifungi lain seperti Candida spp, Fusarium spp, Scedosporium aspiosperum, Trichosporon spp dan jamur lainnya. “Vorikonazol direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk aspergilosis invasif,” jelas Anna. Hal ini berdasarkan penelitian yang menunjukkan vorikonazol tidak lebih inferior dibandingkan ampoterisin-B untuk terapi primer aspergilosis akut yang invasif, pada pasien imunokompromis.
Vorikonazol tidak membutuhkan lingkungan asam untuk penyerapan optimal sehingga memiliki bioavailabilitas yang lebih baik dibandingkan ketokonazol dan itrakonazol. Antijamur ini tersedia secara oral baik tablet maupun suspensi, atau dalam bentuk injeksi intravena. Bentuk injeksi memiliki bioavailabilitas lebih besar hingga 90% dibandingkan formulasi oral. “Bioavailabilitas akan berkurang 30% jika diberikan bersama makanan tinggi lemak, oleh karena itu lebih baik diberikan saat perut kosong,” jelas Anna.
Ekskresi vorikonazol tidak mempengaruhi gagal ginjal, namun pemberian vorikonazol dalam bentuk parenteral sebaiknya dilakukan pengaturan dosis, karena obat ini disekresi di ginjal. Pasien dengan penyakit ginjal (CrCl < 50 ml/menit), sebaiknya tidak diberi antijamur ini karena merupakan kontraindikasi.
Antifungal dari golongan azol yang terbaru adalah posakonazol. yang memiliki spektrum lebih luas termasuk resistensi Candida dan aktif melawan Zygomycetes. Antifungal ini hanya tersedia dalam sediaan suspensi oral dan jika diberikan bersama diet tinggi lemak maka bioavailabilitas bisa meningkat hingga 400%. Posakonazol belum tersedia di Indonesia.

Ekinokandin

Ini merupakan kelas antijamur teranyar. Cara kerjanya dengan menghambat sintesis (1,3)-B-d-glucan, yang merupakan komponen penting di dinding sel berbagai macam jamur. Akibatnya terjadi instabilitas osmosis dan jamur akan mati. Mekanisme kerja golongan ini amat berbeda dengan golongan antifungal lainnya. “Hal ini memberikan pilihan terapi baru bagi sejawat,” jelas Anna.
Glukan tidak ada pada membran sel mamalia, itulah mengapa ekinokandin memberikan aktivitas antijamur yang luar biasa dengan efek samping hampir tidak ada pada manusia. Secara umum, tambah Anna, ekinokandin sangat aktif melawan infeksi Candida spp. The IDSA Clinical Practice Guideline untuk manajemen kandidiasis merekomendasikan ekinokandin untuk terapi awal kandidemia skala sedang hingga berat pada pasien yang sebelumnya sudah mendapatkan terapi azol, atau pasien yang berisiko tinggi terinfeksi C. glabrata yaitu pasien usia lanjut, pasien kanker, dan pasien diabetes.
“Berdasarkan guideline IDSA, memang golongan ekinokandin ditujuan untuk infeksi Candida. Tetapi ia bisa juga bisa diberikan sebagai salvage therapy, untuk aspergolisis jika memang pasien tidak bisa meerima azol, misalnya pada pasien yang mengalami gangguan multiorgan,” jelas Anna.
Kaspofungin, mikafungin, dan anidulafungin, adalah tiga antifungal dari golongan ekinokandin yang diindikasikan untuk kandidemia, infeksi peritonitis atau infeksi intra-abdominal, maupun kandidosis esofageal. Seluruh ekinokandin memiliki bioavailabilitas rendah sehingga hanya bisa diberikan intravena.  Mikafungin dan anidulafungin cukup aman untuk pasien dengan insufisiensi ginjal atau hepar, sehingga tidak membutuhkan pengaturan dosis. Berbeda dengan kaspofungin yang dosisnya harus dikurangi untuk pasien dengan insufisiensi hepar sedang hingga berat. (tan)

Seperti tercetak di Majalah Farmacia Edisi November 2011 , Halaman: 38 (126 hits)

Manfaat puasa bagi kesehatan tubuh



Berpuasa didefinisikan sebagai periode tubuh yang pantang mengasup semua jenis makanan atau makanan tertentu. Bertolak belakang dengan persepsi bahwa berpuasa memburuk kesehatan tubuh, puasa justru memiliki banyak manfaat bagi tubuh.

Menurut AJ Carlson, Profesor Fisiologi di Universitas Chicago seperti dikutip dari MedIndia menyatakan, orang sehat dan tidak memiliki masalah stres serta gangguan emosi dapat bertahan tanpa makanan selama 50-75 hari.

Setiap pon lemak manusia setara dengan 3.500 kalori yang bisa digunakan untuk melakukan aktivitas fisik berat seharian. Berikut beberapa efek positif berpuasa.

Menyembuhkan dengan cepat
Hari-hari awal berpuasa merupakan fase tersulit. Tubuh akan mengeluarkan sejumlah besar racun melalui aliran darah, pori dan organ pembuangan lain. Ini terlihat dari menebalnya lapisan lidah dan nafas yang biasanya lebih berbau pada hari-hari pertama.

Setelah puasa berlanjut pada hari-hari setelahnya, proses pembersihan tubuh disempurnakan. Lemak tubuh yang tidak bermanfaat, racun yang terakumulasi dalam sel tubuh akan dikeluarkan. Sel yang sakit, sel-sel mati, lapisan lendir menebal di dinding usus, limbah aliran darah dikeluarkan lewat hati, limpa, dan ginjal.

Tubuh akan menggunakan mineral penting dan vitamin untuk membuang racun dan jaringan tua. Saat beban racun tubuh berkurang, efisiensi setiap sel ditingkatkan. Sehingga mempercepat proses penyembuhan dan sekaligus menghemat energi.

Lebih Energik
Mengapa orang merasa lebih energik setelah berpuasa? Selain itu, rasa lapar orang yang berpuasa berkurang dibandingkan saat normal.

Tidak banyak yang mengetahui bahwa tubuh memerlukan energi besar untuk mencerna makanan. Puasa mengistirahatkan sistem pencernaan. Sehingga energi disimpan untuk menyembuhkan diri dan memperbaiki sel tubuh.

Energi akan digunakan untuk membersihan dan detoksifikasi usus, darah, serta menyembuhkan sel-sel tubuh dari berbagai penyakit. Puasa meningkatkan kekebalan tubuh, meningkatkan kesehatan fisik dan mental serta  meremajakan tubuh.

Manfaat khusus
- Mengatasi kecanduan kafein, rokok, nikotin, narkoba dan alkohol.
- Puasa membantu menurunkan kadar kolesterol.
- Puasa mengurangi gangguan sistem pencernaan seperti sembelit, kembung, dan gastritis.
- Puasa dengan kontrol pada penderita diabetes membuat perubahan gaya hidup dan pola makan sehingga   akan memperbaiki kondisi mereka.
- Puasa meningkatkan kewaspadaan mental. Racun yang dibersihkan dari sistem limfatik meningkatkan konsentrasi dan energi untuk melakukan aktivitas.